研究显示SBRT可以缩短前列腺癌患者治疗周期，且副作用很小,放射治疗一个疗程要多长时间

研究显示SBRT可以缩短前列腺癌患者治疗周期，且副作用很小

根据皇家马斯登医院与英国癌症研究院的研究显示，立体定向放射治疗（SBRT）可以为前列腺癌患者提供安全有效的治疗，只需五个疗程，并且副作用极小。这是首次全球性随机试验将SBRT与标准放射治疗进行对比，焦点放在长期毒性结果上。研究结果表明，两年后，近90%的试验患者仅出现轻微副作用，而严重副作用则几乎没有。SBRT不仅缩短了患者治疗周期，而且没有长期更高毒性的风险。SBRT可以在射波刀或标准放射治疗机上进行，实现亚毫米精度瞄准肿瘤。

与标准放疗相比，SBRT可以在一周到两周内向患者提供五次高剂量辐射，而标准放疗通常需要20次疗程，时长约为一个月。试验涉及874名前列腺癌患者，其中441名接受39次标准放射治疗，433名接受SBRT治疗。90%的患者为中等风险前列腺癌，治疗旨在治愈，无额外治疗计划。试验患者每3个月接受一次副作用评估，包括临床医生评估和患者问卷调查。结果显示，两组患者在治疗后两年的副作用水平相似，总体非常低。在肠道和直肠副作用方面，两组患者几乎没有差异，但在膀胱副作用方面，SBRT组略高。患者经历的膀胱副作用包括尿频和尿急。

专家指出，SBRT等放射疗法的发展使我们能够更有效地靶向肿瘤，同时对患者生活质量影响较小。SBRT治疗意味着患者无需多次前往医院，能够更快恢复正常生活。在治疗前列腺癌时，考虑短期内更高剂量的靶向辐射是否更优，关键在于潜在的副作用。这些数据显示，SBRT对前列腺癌患者进行治愈性放疗的效果乐观，副作用很少。

协调研究的英国癌症研究院临床试验和统计部门副主任指出，现在已知SBRT的长期副作用与标准放疗相似，希望进一步证明癌症控制效果也相同，以改变实践标准。患者分享了他们的经历，包括74岁的患者科林，通过PACE试验接受SBRT治疗后，疾病被成功根除。科林表示，治疗快速、无副作用，且不影响生活质量，结婚50周年是双喜临门，他对能够参与这项先驱临床试验表示感激。

前列腺癌外放疗对直肠损伤有损伤吗？

根治性放疗的原则是最大程度控制肿瘤，同时尽量减少放射线对周围正常组织的损伤。随着放疗技术的进步，尤其是近年来调强放疗（IMRT）和图像引导放疗（IGRT）的应用，肿瘤控制率和患者生活质量有了明显提高。然而，放疗相关的毒副作用仍在存在，这可能与放疗剂量的显著提高有关。

前列腺放疗引起的晚期直肠反应是大家非常关注的问题。放疗相关的直肠损伤包括因直肠受到刺激引起的便频、里急、腹泻、大便失禁等，便血和腹痛有时也会出现。这些症状可能轻重不一地影响患者生活质量。多项大规模回顾性研究分析了急性期和晚期直肠损伤的影响因素，为患者治疗方案选择提供参考依据；同时也分析了直肠损伤与直肠剂量-体积的关系，建立了多个直肠损伤预测模型。目前认为，根据患者具体情况，对直肠进行适当的剂量-体积限制，是减轻直肠损伤的有效方法。

如能够每日使用IGRT，我们可以适当减少CTV到PTV的外扩范围，进而在不影响肿瘤治疗的情况下减少直肠高剂量区的范围。通过在前列腺和直肠前壁之间置入分隔物，如玻尿酸、聚乙二醇等，能够使直肠前壁后移，从而减少前壁受照剂量。虽然这种方法对常规分隔照射的效果有限，但对单次剂量超过5Gy的大分割放疗，能明显减少直肠损伤的发生率。此外，其他方法如使用直肠内水囊（以减少前列腺运动）和相关药物（用以保护正常组织）也具有重要意义。

在本文中，我们将阐述：

1. 前列腺癌放疗引起直肠损伤的症状、原因、发生率；

2. 如何对直肠进行剂量-体积限制；

3. 图像引导调强放疗过程中直肠位置、体积、实际接收剂量的变化及衡量方法；

4. 国际上使用的直肠损伤预测模型；

5. 减轻前列腺癌放疗后直肠损伤的方法，包括技术、物理和生物方法。

1. 放疗引起的直肠损伤

多年来，晚期直肠出血（晚期指放疗结束后至少6个月后）一直是放疗后判断直肠损伤的唯一终点，因为这是相对客观的观察指标。然而，急性和晚期胃肠道反应可以有许多表现：便血、直肠狭窄、直肠顺应性减低、直肠容量减少，直肠容量减少可引发大便失禁、直肠蠕动频繁。直肠和肛管部位的肌肉损伤可导致大便失禁和肛门狭窄。

直肠损伤的病理生理机制复杂。导致直肠受损的因素包括：直肠粘膜损伤、直肠容积改变、感觉功能、直肠扩张性、肛门括约肌的功能、因肛管压力改变导致的盆底结构改变、神经损伤、粪便性状等。认识这些因素后，所有出现的直肠损伤应能对应某些原因和病变部位，通过分析哪些部位可能引起放疗晚期反应，从而采取措施去避免和减轻反应。

RTOG和EORTC的放射损伤分级标准和CTCAE4.0评分标准是当前常用的不良反应分级标准，其中后者在描述具体毒副作用症状时更加详细。从以往研究的数据来看，中重度的胃肠道反应发生率差异较大，通常在2到20%之间。这一差距可能与处方剂量（70-90Gy）、放疗技术（常规放疗，3D-CRT，IMRT，IGRT）、临床靶区范围（前列腺，前列腺+精囊，整个盆腔）以及是否合并内分泌治疗等因素有关。研究显示SBRT可以缩短前列腺癌患者治疗周期，且副作用很小

根据皇家马斯登医院与英国癌症研究院的研究，立体定向放射治疗（SBRT）为前列腺癌患者提供了安全有效的治疗方案，患者仅需接受五个疗程，同时副作用极小。这是全球首次进行随机试验，将SBRT与标准放射治疗相对比，重点考察长期副作用的结果。研究表明，经过两年后，近90%的患者只经历了轻微的副作用，而严重副作用几乎没有出现。SBRT不仅缩短了治疗周期，而且不增加长期毒性的风险。SBRT能够在射波刀或标准放射治疗机器上进行，以亚毫米精度瞄准肿瘤。

与标准放疗相比，SBRT在一周至两周内即可完成五次高剂量照射，而标准放疗通常需20次，耗时一个月。试验共涉及874名前列腺癌患者。其中441名接受39次标准放疗，433名接受SBRT。90%的患者处于中等风险，治疗目的是治愈，且不需要额外的治疗计划。试验患者每三个月接受一次副作用评估，包括医生的临床评估和患者问卷调查。结果显示，两组患者在治疗后两年的副作用水平相似，总体非常低。在肠道和直肠副作用方面，两组患者几乎无差异，而在膀胱副作用方面，SBRT组略高，患者经历的膀胱副作用包括尿频和尿急。

专家指出，SBRT等放射疗法的发展，使我们能够更有效瞄准肿瘤，且对患者的生活质量影响较小。SBRT治疗使患者无需多次前往医院，能够更快恢复正常生活。在治疗前列腺癌时，考虑在短时间内给予更高剂量的靶向辐射是否更为优越，关键在于潜在副作用。这些数据显示SBRT在前列腺癌患者治愈性放疗方面的前景乐观，副作用很少。

协调研究的英国癌症研究院临床试验与统计部副主任表示，现在已知SBRT的长期副作用与标准放疗相似，希望进一步证明其对癌症的控制效果以便改变临床实践标准。参加试验的患者分享了他们的经历，其中一名74岁的患者科林，经过PACE试验接受SBRT治疗后成功根除疾病。科林表示，治疗快速、无副作用且不影响生活质量，他为参与这项前沿临床试验感到感激。

前列腺癌外放疗对中直肠损伤有无影响？

根治性放疗的原则是尽量控制肿瘤的同时，减少对周围正常组织的损害。近年来，随着调强放疗（IMRT）和图像引导放疗（IGRT）技术的发展，肿瘤控制率和患者生活质量显著提高。然而，放疗相关的毒副作用依然存在，这可能与放疗剂量的提高相关。

前列腺放疗引起的晚期直肠反应值得关注。放疗相关的直肠损伤包括因直肠受到刺激引起的便频、里急、大便失禁，便血和腹痛等症状，可能不同程度地影响患者的生活质量。多项研究分析了急性及晚期直肠损伤的影响因素，对患者治疗方案提供参考，并分析了直肠损伤与直肠剂量-体积的关系，建立了多种直肠损伤预测模型。普遍认为，基于患者的具体情况，对直肠施加适当的剂量-体积限制是减轻直肠损伤的有效方法。

若能每日使用IGRT，可以适当减少CTV到PTV的外扩范围，从而在不影响肿瘤治疗的情况下，减小直肠高剂量区的范围。此外，在前列腺和直肠前壁置入分隔物（如玻尿酸、聚乙二醇等），可以推动直肠前壁后移，以减少前壁接受照射的剂量。虽然这一方法对常规照射的效果有限，但对于大分割放疗（单次剂量超过5Gy）可显著降低直肠损伤发生率。其他方法如直肠内水囊（减少前列腺运动）、药物以保护正常组织等也被探讨。

本篇综述将阐述：

1、前列腺癌放疗引起直肠损伤的症状、原因和发生率；

2、如何对直肠进行剂量-体积限制；

3、图像引导调强放疗过程中直肠位置、体积及实际接收剂量的变化及评估方法；

4、国际上使用的直肠损伤预测模型；

5、减轻前列腺癌放疗后直肠损伤的方法，包括技术、物理及生物方法。

1、放疗引起的直肠损伤

多年来，晚期直肠出血（晚期指放疗后至少6个月）是判断放疗后直肠损伤的一个客观标准。但急性和晚期的胃肠道反应可有多种表现：便血、直肠狭窄、直肠顺应性减低和容量减小，直肠容量减少又可引起大便失禁和直肠蠕动频繁。直肠、肛管部位肌肉损伤可导致大便失禁及肛门狭窄。直肠损伤的病理生理机制复杂，导致直肠受损的因素包括：直肠黏膜受损、直肠容量变化、感觉功能下降、直肠扩张能力、肛门括约肌功能变化等。

RTOG和EORTC的放射损伤分级标准以及CTCAE4.0评分标准为目前常用的不良反应分级标准。总结以往研究数据，中重度胃肠道反应的发生率从2到20不等，差距的来源可能是由于处方剂量、放疗技术及靶区范围的不同。判断直肠损伤情况时，重要的是定义最短随访年限，放疗引起的直肠损伤属于晚期反应，通常认为至少需随访30-36个月才能有效评估。

总结而言，描述放疗相关的直肠损伤，需明确损伤症状，理解症状背后的原因，遵循随访时间的要求，并利用毒副作用分级、峰值及平均毒副作用的定义进行系统分析。

2、直肠剂量-体积限制

危险器官的剂量-体积限制是重要议题。不同研究用不同方法界定直肠轮廓，包括CT上勾画的直肠体积或直肠壁的内外轮廓。通过这些研究，均得到相似的直肠剂量-体积限制。几篇综述中指出，为使≥2级和≥3级的晚期直肠反应控制在15%和10%以下，剂量-体积限制应控制在40-75Gy。

应注意，提出以上剂量限制的研究主要以晚期直肠出血作为损伤评价标准。自2006年后，有研究报道其他晚期反应，如便失禁、便频等。尽管这些反应发生率低，但作为慢性症状，明显影响前列腺癌患者日常生活。因此，剂量限制进一步提出V40Gy80，或平均剂量控制在45-50Gy，以确保损伤发生率低于1-2%。采用调强放疗可轻易满足这一剂量限制，而对于三维适形放疗，能否达到此限制还需视解剖结构及处方剂量而定。

关于盆底肌肉的剂量-体积限制，2012年Smeenk et al.报告盆底肌肉的剂量-体积限制与大便失禁及大便紧迫之间的关系。为减少大便紧迫和失禁，研究提出几个平均剂量限制：肛门内括约肌30Gy，肛门外括约肌10Gy，耻骨直肠肌50Gy，肛提肌40Gy。

3、图像引导调强放疗过程中直肠位置、体积和实际接收剂量的变化及衡量方法

关于放疗过程中直肠体积和剂量的变化，有多个文献报道。2006年MD-Anderson研究报道10名前列腺癌患者的每日IGRT-IMRT过程中，共390次repCT及10份pCT的治疗计划转移到repCT进行剂量比较，统计直肠接受2Gy的体积为7±8.1cc。2010年Fox Chase中心研究20例患者中，行IGRT后的CT数量为139，需确保V65≤17和V40≤35。治疗过程中直肠、膀胱的实际接收剂量显示有部分患者未达要求。虽然这两项研究并未涉及不良反应发生频率，但其评估方法值得借鉴。

2010年J.A. Hatton研究12例前列腺癌患者放疗前后的DVH图，显示直肠在放疗过程中40Gy、60Gy、70Gy的体积变化，有9例比较结果具有统计学意义。

2013年Maria Thor对38例局部进展前列腺癌患者在图像引导调强放疗中直肠和膀胱体积、剂量变化的关系进行分析，标志着放疗过程中剂量与临床不良反应之间的关系。分析结果显示，较重反应一般伴随较小的直肠体积，而较轻反应患者的体积较大。

4、预测模型

近期前瞻性临床研究表明，晚期直肠损伤与临床特点及剂量分布明显相关，并可预测毒副作用发生率。一些研究强调晚期反应与急性反应之间的联系，认为急性期的胃肠道反应为晚期反应的独立预测因子。

尽管我们对剂量学因素和临床因素的了解逐步加深，但也有患者反应超出预期，提示可能存放射敏感的遗传因素。目前已有关于晚期直肠出血的遗传易感认定，涉及到多个遗传标记。相应的研究表明，遗传变异与放疗后副作用的发生存在关联。

统计学预测模型的建立已成为研究新方向。难点在于，现行模型可供选择时，依据特定临床信息和剂量学特征设计，能从个体的角度进行毒副作用评估。

5、减轻直肠损伤的方法

5.1 放疗技术进步

使用高剂量放疗提高前列腺癌局部控制率的研究显示，这种优势有时与不良反应相伴随。然而，现代技术，特别是调强放疗技术的发展表明其并不增加毒副作用。

调强放疗能够显著降低PTV边界，因此不易确定毒副作用的减轻是由于技术本身优化，还是因放射野的缩小。

5.2 直肠内球囊

使用IGRT-IMRT技术的患者，插入直肠内球囊有助于控制直肠每次照射期间的运动，这项技术虽有优势，但由于不同机构使用方法各异，仍需更多验证。

5.3 组织填充物

直肠与前列腺解剖结构合理安排有助于减少直肠损伤。以透明的聚乙二醇水凝胶进行填充，得到初步良好的反馈，但仍处于实验阶段。

5.4 药物和其他化合物

前期干预、药物使用可为急性期的直肠损伤预防，诸如丁酸盐和短链脂肪酸等药物显示出一定疗效。尽管这些研究结果需在更大样本中确认，但抵御前列腺癌放疗后直肠损伤的方案开发仍是重要课题。

总结

减少前列腺癌放疗中的直肠损伤一直是研究热点，过去15年中，研究者积累了大量剂量-体积的数据，建立了预测模型，推动了IGRT-IMRT技术的应用，力求实现更优的治疗效果。今后，针对研究的深化与临床应用的持续探索，仍需大规模的验证性临床试验。

恶性肿瘤中、早期治疗的好方法都有哪些？

1. 对于大多数早期头颈部恶性肿瘤（如鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、口底癌、淋巴瘤等），放射治疗为首选，具有与手术相当的治愈率，且能有效提高器官功能保护和生存质量。

2. 早期（Ⅰ、Ⅱ期）非小细胞肺癌的标准治疗为外科手术，但随放疗技术进步，周围型非小细胞肺癌的低剂量放疗（SBRT）显示良好效果，而中心型肺癌放疗是主要治疗手段。

3. 对于早期食管癌，上段食管癌放射治疗优于手术，中段食管癌手术与放疗效果相当，而下段食管癌以手术治疗为主。

4. 早期乳腺癌应进行保乳手术并辅以放射治疗，术后可选择辅助化疗或内分泌治疗。

5. 对于恶性淋巴瘤，单纯放疗或化放疗及免疫治疗也成为治疗选择。

6. 早期消化道恶性肿瘤治疗以根治性手术为主，术后病理分期决定是否需进行术后放化疗。低位直肠癌可选择局部切除术（保留肛门）±术后放疗；小肝癌则可适用质子治疗。

7. 对于肛管癌，同步放化疗已成为标准治疗手段。

8. 早期肾癌的首选治疗为手术，辅以免疫治疗。

9. 早期睾丸精原细胞瘤患者，应在经腹股沟高位睾丸切除术后进行放射治疗。

10. 对于局限性前列腺癌，手术和根治性放疗疗效相当，放疗患者的生存质量明显提高。

11. 早期宫颈癌，单纯根治性手术与单纯根治性放疗（体外照射+腔内照射）效果相当。

放射治疗一个疗程要多长时间

放射治疗疗程的时长因肿瘤性质、病变晚早、治疗目的及患者身体状况而异，一般需时 4~6 周。

对于早期、位于实质器官的肿瘤（如肺癌、肝癌），立体定向放疗的根治性放疗时长较短，一般为2~3 周；鼻咽癌、食管癌的根治性放疗一般需6~7 周；晚期姑息性放疗时长为3~5 周，例如脑多发转移瘤的放疗一般为2~4 周。

对放疗更加敏感的肿瘤（如淋巴瘤）一般需时3周半至5周半，而对放疗敏感性较差的肿瘤（如纤维肉瘤）则需时6~8 周。

而为提高手术切除率、减少复发所进行的术前放疗通常需要4~5周；术后放疗巩固疗效同样需时5~6周，例如直肠癌术后放疗需要5周。